2024年から始まった、医師の働き方改革。

時間外労働の上限規制、タスクシフト…。様々な「対策」が講じられているにも関わらず、なぜ、我々現場の疲弊感は、一向に消えないのでしょうか。

「9割の病院で、上限達成は無理」という、衝撃的なデータ。それは、この改革が、ある、たった一つの、しかし、最も重要な原則を見落としていることを、示唆しています。

それは、「仕事の総量は、簡単には、減らない」という、物理法則のように、冷徹な現実です。

この記事では、なぜ、この改革が「無理ゲー」と化してしまうのか、その根本的な構造を、医師の視点から、解き明かします。

【根本問題】「仕事の総量」という、誰も触れない最大の変数

現在の、医師の働き方改革の議論は、常に「労働時間」という“器”の大きさの話に終始しています。 「A水準は960時間まで」「B水準は1860時間まで」と、器のサイズを規定することに、躍起になっています。

しかし、問題の本質は、その器に注がれる「仕事」という“液体の量”そのものです。 日々の外来患者の数、緊急手術の件数、そして、こなすべき膨大な事務作業。この「仕事の総量」が、1ミリも減っていないのに、器だけを、無理やり小さくすれば、どうなるか。

答えは、明白です。中身は、必ず、どこかへ溢れ出します。

では、器から溢れ出した「仕事」は、どこへ行くのか？

公式な「労働時間」という器から溢れ出した、行き場のない仕事は、形を変え、異なる場所で、新たな「症状」として、現れます。

症状①：サービス残業という「気化」

勤怠システム上は、消えたように見える、時間外労働。しかし、それは、「自己研鑽」という名の、見えない“気体”となって、院内に、そして、私たちの生活に、滞留し続けています。

症状②：持ち帰り仕事という「浸透」

院内という器から溢れ出した仕事が、自宅という、本来、安全であるべきテリトリーにまで、染み出し、汚染していきます。PCを開けば、そこは、もう一つの職場です。

症状③：中堅・上級医への「濃縮」

若手医師という、守られた“器”から溢れた仕事は、行き場を失い、管理職という、上限規制のない、たった一つの“器”へと、危険なレベルで、濃縮・集中していきます。この構造が、最も経験と、知識のある、医療の中核を担う世代を、今、最も疲弊させています。

このままでは、どうなるのか？

この「仕事量保存の法則」を無視し続ければ、どうなるか。 予後は、決して、明るくありません。

過剰な負荷に耐えかねた、優秀な中堅医師が、大学病院や、地域の基幹病院から、次々と流出していく。その結果、残された者の負担は、さらに増大し、医療の質は、否応なく低下する。 日本の医療システムそのものが、ゆっくりと、しかし、確実に、崩壊へと向かうでしょう。

まとめ：本当の課題は、「働き方」ではなく「仕事量」

「働き方」を改革する、という、その理念は、正しい。 しかし、その前に、我々が、そして、この国の医療政策が、本当に向き合うべきは、「そもそも、この仕事量は、本当に、適正なのか？」という、より、根本的な問いです。

この、誰もが目を背けたい、不都合な真実に、メスを入れない限り、この「無理ゲー」は、永遠に、終わりません。

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2023年に明らかになった、中古車販売大手・ビッグモーターで横行していた、常軌を逸した不正請求。このニュースを見て、多くの人は「自動車業界の、特殊な問題だ」と感じたかもしれません。

しかし、私は、一人の医師として、この事件の奥に、我々医療界が抱える、極めて根深い“病”と、全く同じ構造を見ています。

この記事では、このビッグモーター事件を、一つの「症例」として解剖し、その病巣が、いかにして、我々の日常（医療現場）にも、静かに転移しているかを考察します。

ビッグモーター事件の概要

まず、客観的な所見を整理します。

共犯関係: 損害保険会社「損保ジャパン」が、不正を黙認する見返りに、自賠責保険の契約を得ていたという、癒着疑惑も浮上。

主訴: 事故車修理における、組織的な保険金の不正水増し請求。

現病歴:

手口: ゴルフボールを入れた靴下や、ドライバーで、故意に車体を傷つける。 不必要な部品交換を行う。

背景: 調査報告書によれば、事故車修理1台あたり「14万円前後」という、極めて高い利益ノルマが、現場に課せられていた。

組織的関与: 従業員へのアンケートでは、不正に関与した理由として「上司からの指示」が6割近くを占めた。

不正を生んだ、2つの主因

主に以下の2つに特定できます。

① 過剰なノルマ「事故車1台あたり14万円」という、現場の実態を無視した、非現実的な利益目標。これが、現場の従業員を、不正行為へと駆り立てた、全ての始まりです。

②「上からの指示」という、逆らえない文化「上司からの指示」という、トップダウンの強力な圧力によって異を唱えることができない、硬直した組織文化が、さらに加速させたのです。

医療現場では？

この「過剰なノルマ」と「上からの圧力」という関係性。 残念ながら、我々医療界ではどうでしょうか

ケース①：「宿日直許可」という、建前と本音

「ほとんど労働の実態がない」という建前（理想）の下、実際には、救急車の対応や、緊急手術に追われる。この、制度と現実の、深刻な乖離が、医師に「サービス残業」という名の、無給労働（不正）を強いる構造は、ビッグモーターのそれと、何が違うのでしょうか。

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ケース②：「平均在院日数」という、経営的プレッシャー

そして、今や黒字の病院を探すことが難しい

病院経営のために、DPCにおける「平均在院日数」を、可能な限り短縮する、という目標（ノルマ）。これが、時に、患者さんにとって、必ずしも最適ではない、早期の転院や退院を、現場の医師に、無言の圧力として、強いることはないでしょうか。

ケース③：メーカーと医師の関係

不正の恩恵を受けるために、見て見ぬふりをした、損保ジャパン。我々医師もまた、製薬会社や、医療機器メーカーとの、様々な関係性の中で、時に、その透明性や、患者さんへの利益相反について、見て見ぬふりをしていることは、本当に、一つもないと、胸を張って言えるでしょうか。

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まとめ：組織の「病」に、どう向き合うか

ビッグモーター事件は、他人事ではありません。 それは、非現実的な目標と、過剰なプレッシャーが、いかにして、誠実なプロフェッショナルを、非倫理的な行動へと追い詰めていくか、という、現代社会の普遍的な「病理」を示しています。

我々医師は、自らが、このような組織の「病」の、加害者にも、そして、被害者にもならないために、常に、自らの置かれた状況を、客観的に、そして、批判的に、見つめ続ける必要があるのです。

あわせて読みたい：医師のキャリアと倫理

2024年4月から「医師の働き方改革」が本格的にスタートしました。

「お医者さんの働きすぎが問題らしいけど、具体的に何が変わったの？」 「ニュースで聞く『A,B,C水準』って何のこと？」 「私たちの受ける医療に何か影響はあるの？」

そんな疑問をお持ちではないでしょうか。

この改革は、日本の医療を支えてきた医師たちの健康を守るための重要な一歩です。しかしその一方で、これまで「当たり前」だった医療体制そのものを揺るがしかねない大きな課題をはらんでいます。

この記事では、複雑で分かりにくい医師の働き方改革のポイントを、誰にでも理解できるように3分で解説します。制度のキモである「A,B,C水準」の違いから、現場のリアルな声、そして私たちの未来の医療にどう関わってくるのか、一緒に見ていきましょう。

結論：何が変わった？ 医師の時間外労働に「上限」ができた

これまで、ある意味「青天井」だった医師の時間外労働（残業）に、法律で上限が設けられました。これが改革の最大のポイントです。

ただし、すべての医師が同じ上限ではありません。業務の特殊性に応じて、A、B、Cという3つの「水準（レベル）」が設定され、それぞれ異なる上限時間が定められています。

【図解】A,B,C水準とは？レベル別の上限時間をわかりやすく解説

病院が働き方改革を実施しながらも病院の機能維持を図ることが求められており、これが現状、大きな課題となっています。

医師の働き方改革においては、

時間外労働時間の上限規制

3つの水準が検討されています

●A水準：すべての医師（診療従事勤務医）
時間外労働規制：年960時間以下/月100時間未満（休日労働含む）

●B水準：地域医療暫定特例水準（救急医療など緊急性の高い医療を提供する医療機関）
時間外労働規制：年1,860時間以下/月100時間未満（休日労働含む）

●C水準：集中的技能向上水準（初期臨床研修医・新専門医制度の専攻医や高度技能獲得を目指すなど、短期間で集中的に症例経験を積む必要がある医師）
時間外労働規制：年1,860時間以下/月100時間未満（休日労働含む）

AとB,C違いすぎない？2倍も違いますが、当然これも懸念事項。

運用に当たっては、B,Cで働く医師は若手のバリバリ、専門医研修を行う先生方を想定・対象としています。

引用： 民間医局コネクト

なぜ？ 過労死ラインの”2倍”「B・C水準」が存在する深刻な理由

ここで大きな疑問が生まれます。「なぜ過労死ラインのほぼ2倍にもなる特例が、国に認められているのか？」

その背景には、「医師の自己犠牲的な長時間労働なしでは、今の日本の高度な医療は維持できない」という、極めて深刻な現実があります。

表向きの理由は「地域医療の維持」や「若手医師の育成」ですが、現場の本音は、慢性的な医師不足を、残った医師たちの長時間労働でなんとかカバーしてきた、という実態です。

特に大学病院では、「診療」に加えて「研究」「若手の教育」という三重の役割を担っており、問題はさらに複雑です。NHKの調査では、改革開始後も大学病院の約3割の医師が上限を超える見込みと報じられており、多くの病院が「研究の時間がなくなる」「教育の質が下がる」と回答しています。

【C2水準とは？】 C水準の中でも、さらに先進医療など特に高度な技能を学ぶ医師向けに「C2水準」という枠組みがあります。これも「熱意ある医師が成長するため」とされていますが、制度が複雑化し、長時間労働を温存させる抜け道にならないかという懸念も指摘されています。

現実の労働状況とニュース報道

現実の労働状況は、ニュース報道でも取り上げられるほど厳しいものがあります。つまり、現状のシステムでは対応できないということを示しています。働き方改革は来年からですが、とうてい達成できるとは思えないところです。

NHKニュース

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大学病院医師の時間外労働 来年度は約3割が上限超の見込み | NHK

https://www3.nhk.or.jp/news/html/20230418/k10014042191000.html

【NHK】来年4月から医師の働き方改革が本格的に始まるのを前に、国が全国の大学病院に調査したところ、全体のおよそ3割の医師が来年度…

大学病院では診療に加えて学生、医師への教育という役割も担っており、さらに研究も行っています。

先ほどの報道においても、労働時間を今より短縮した場合の教育や研究への影響については、ほとんどの病院が「研究の時間が確保できなくなる」、「教育の質の低下が生じる」と回答したということで、働き方改革と病院の機能維持の両立が課題となっています。

C2水準の対象技能と申請の現状

C2水準の対象技能は高度な技能獲得を目指す医師に適用されますが、申請の現状や対象技能の範囲についてはまだ曖昧な部分が多いです。

▽「我が国の医療水準の維持発展のために必要な診療領域において、高度な技能を有する医師を育成することが公益上特に必要と認められる医療の分野」とは、日本専門医機構の定める19基本領域とする

▽C2水準の対象となりえる技能としては、▼医学研究や医療技術の進歩により新たに登場した、保険未収載の治療・手術技術（先進医療を含む）▼「良質かつ安全な医療を提供し続けるために、個々の医師が独立して実施可能なレベルまで修得・維持しておく必要がある」が、基本領域の専門医取得段階ではそのレベルまで到達することが困難な技能―とする

▽技能の修得にやむを得ず長時間労働が必要となる業務としては、（ア）診療の時間帯を選択できない現場でなければ修得できない（イ）同一の患者を同一の医師が継続して対応しなければ修得できない（ウ）その技能に関する手術・処置等が長時間に及ぶ―の1つ以上に該当するものとする

C2水準の対象技能の考え方（医師働き方改革推進検討会（2）1　210823）

改革の理想と現実 | 私たちの医療への影響

この改革は、私たちの生活にどう影響するのでしょうか？

• 理想： 医師が心身ともに健康になり、疲弊による医療ミスが減少。結果として医療の質が向上する。
• 現実： 時間外労働ができなくなることで、病院全体の労働力が低下。次のような事態が懸念されています。
  • 地方の病院で、夜間や休日の救急受け入れが縮小・停止される。
  • 手術の待ち時間が長くなる。
  • 医師の給料（特にアルバイト収入）が減り、過酷な勤務を敬遠する人が増え、医師のなり手不足がさらに深刻化する。

働き方改革は必要不可欠ですが、そのしわ寄せが「医療体制の縮小」という形で、最終的に私たち患者に来る可能性も否定できないのです。

まとめ

働き方改革によって医師の労働環境が改善されることは望ましいですが、病院機能の維持という観点からも十分な検討が必要であることは明らかです。今後の働き方改革が、医師の労働環境と病院機能の両立がどのように達成されるのか注目されます。

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